Verzoek tot vergoeding van de leges

Als uw digitale tachograafkaart of boordcomputer taxi kaart defect is, kunt u bij ons een verzoek indienen om (een deel) van de leges vergoed te krijgen. Gebruik dit formulier om uw verzoek in te dienen.

Indien u langer dan 3 maanden geleden uw vervangende kaart heeft ontvangen is het helaas niet meer mogelijk om een verzoek in te dienen. We kunnen dan uw kaart niet meer testen omdat we retour gekomen kaarten na 3 maanden dienen te vernietigen

Velden met een * zijn verplicht. Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren kunnen wij helaas niet behandeling nemen.

Geef aan om welke kaart het gaat*:
Soort kaart*:
Kaartnummer*:
Gegevens aanvrager:
Naam aanvrager*:
Voornamen*:
Geboortedatum*:
Naam onderneming (indien van toepassing):
KvK nummer (indien van toepassing):
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
IBAN nummer (waarmee de kaart is betaald)*:
Naam rekeninghouder*:
Opmerkingen: